医疗健康科普：DRG政策解读与家人享品质医疗

在当今社会，医疗健康问题日益受到人们的关注。随着人口老龄化的加剧，医疗费用的不断攀升，以及传统医保支付模式的弊端逐渐显现，医疗支付改革成为了一个亟待解决的问题。DRG（按诊断相关分组）医疗支付改革应运而生，旨在通过“打包定价”限制单病种费用，优化医疗成本，降低患者自付比例，缓解医保基金压力。 

一、DRG的诞生背景

（一）人口老龄化问题

国家统计局的数据显示，中国60岁及以上老人已超2.67亿，占总人口的18.9%，预计未来30年将达4亿。老年人的慢性病、重疾治疗费用高，给医保基金带来了巨大的压力。老龄化问题的加剧，使得医疗支付改革迫在眉睫。

（二）传统医保支付模式的弊端

传统的“按项目付费”（FFS）模式导致医院过度医疗，如不必要的检查和用药，患者负担加重，医保基金浪费严重。2010年至2023年，中国卫生总费用占GDP比例从4.9%上升至7.2%，医疗费用增速远超GDP增速，医保基金面临收支平衡压力。

二、DRG医疗支付改革

（一）DRG的定义与机制

DRG（按诊断相关分组）是一种将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价、打包支付的方法。这种按病种预付费用的机制，可以鼓励医院控制治疗成本，提高医疗质量和效率，同时也给医院一定的经营自主权，在控制成本的前提下提高收益。

（二）DRG的实施过程

到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果。到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

（三）DRG下的就医变化

以小王不小心骨折就诊为例，以前医保支付方式是根据报销金额向医院支付，如果医院最终治疗费用为10000元，医保向医院支付6000元，4000元差额由医院自己承担。现在，医保支付方式是根据DRG分组中骨折治疗的标准费用支付，比如6000元，如果医院最终治疗费用为5000元，医保向医院支付6000元，1000元差额算医院盈利。这种支付方式的变化，使得医生在治疗过程中会尽可能选择费用在医保规定的标准内的治疗手段和药品耗材，从而控制成本。

三、药品集采与就医利好

（一）药品集采的背景与影响

中国第十批国家组织药品集中采购（简称“集采”）于2024年12月12日在上海开标，234家企业的385个产品获得拟中选资格，但外资药企无一中标。本次集采的药品数量和参与企业数量均创历史新高，出现多款超低价药品，如3分钱一片的阿司匹林。药品集采是由国家医保局牵头组织，对全国公立医院系统入院药品进行的集中招标采购。始于2018年12月启动的“4+7城市带量采购试点”，此后于2019年扩围至全国。前9批集采中，共纳入374个品种、1653个药品，其中国产仿制药占比达到96%，平均降幅超过53%。高值耗材降价更为猛烈，四批耗材平均降幅82%。

（二）药品集采对就医的利好

药品集采使得药品价格大幅下降，患者就医成本降低。例如，冠脉支架价格从上万元降至不足千元，大大减轻了患者的经济负担。同时，药品集采也促进了国产仿制药的发展，提高了药品的可及性。

四、DRG下的就医选择

（一）不同医院类型受控费的影响

不同类型的医院受DRG控费的影响不同。公立医院普通部受控费影响最大，医院需压缩药品、耗材成本，可能减少进口药使用，严控住院时间。公立医院特需部和国际部受影响较小，基本不受DRG控费影响。私立医院和公立国际部，将会是获得更自由的就医方案，保证更好就医品质的最佳选择。

（二）公立医院普通部、特需部、国际部的定位

公立医院普通部主要面向广大普通民众，解决常见疾病和多发病，服务对象涵盖各个年龄段和社会阶层。医生资源以主治医生和住院医生为主，就医环境集中，检查及住院速度慢，费用标准为政府指导价，部分费用医保报销，受DRG控费影响最大。

公立医院特需部最初主要服务于一定级别的领导干部，随着居民生活水平提高，逐渐向全体患者开放，满足富裕阶层对就医环境、服务、质量的高要求。医生资源多为副主任医师及以上级别的专家，就医环境舒适安静，私密性较高，费用标准为自费为主，费用为普通部2-5倍，受DRG控费影响较小。

公立医院国际部最初服务对象为外籍人士，提供国际化的医疗服务。医生资源通常汇聚了医院内经验丰富的专家，部分医生可能有海外留学或培训经历，能够与国际医疗标准接轨。就医环境和设施达到国际一流水准，中英文双语服务，私密性较高，费用标准为自费为主，费用为普通部4-10倍，挂号费多为500-2000元，基本不受DRG控费影响。

（三）特需/国际部的就医优势

特需部和国际部的就医环境更优，医生资历更高，就医效率更高效。例如，北京协和医院国际部的医生团队构成及科室构成合理，门诊出诊医师均具有副高级以上职称，病房主管医师由各专科高年资主治医师或副主任医师担任，患者出院复查享受专家门诊绿色通道服务，确保服务高质量和持续性。

五、多层次医疗保障体系

（一）多层次医疗保障体系的构建

在医改背景下，多层次医疗保障体系的构建成为了一个重要的发展方向。从普通部到特需部、国际部，再到私立医院和海外医院，不同层次的医疗保障体系满足了不同人群的需求。同时，从院内药到院外药、海外药，不同层次的用药范围也为患者提供了更多的选择。

（二）中高端商业医疗保险的作用

中高端商业医疗保险在多层次医疗保障体系中发挥了重要的作用。它不仅提供了高额费用保障、先进治疗方式、医疗环境和服务、专家医生资源，还提供了快速住院、治疗充分、医疗自由选择权、公立特需部和国际部、康复护理服务、开放外购药和医疗器械、重疾绿通资源协调、住院陪诊、出院交通、住院药械直付服务等全方位的保障。

六、如何与家人共享品质医疗

（一）了解DRG政策与就医变化

了解DRG政策的背景、实施过程以及就医变化，可以帮助我们更好地选择就医方式。DRG政策的实施，使得医院在治疗过程中更加注重成本控制和医疗质量，患者就医成本降低，就医体验提升。

（二）选择合适的就医机构

根据自身需求和经济能力，选择合适的就医机构。公立医院普通部适合解决常见疾病和多发病，特需部和国际部适合对就医环境、服务、质量有高要求的患者，私立医院和海外医院则提供了更自由的就医方案和更高的就医品质。

（三）购买中高端商业医疗保险

购买中高端商业医疗保险，可以为家人提供全方位的医疗保障。中高端商业医疗保险不仅提供了高额费用保障和先进治疗方式，还提供了医疗环境和服务、专家医生资源、快速住院、治疗充分、医疗自由选择权等全方位的保障，帮助家人在就医过程中享受更好的医疗服务。

（四）关注药品集采与用药选择

关注药品集采的动态，选择性价比高的药品。药品集采使得药品价格大幅下降，患者就医成本降低。同时，选择合适的用药范围，从院内药到院外药、海外药，为家人提供更多的选择。

（五）提升健康意识与预防保健

提升健康意识，加强预防保健，减少疾病的发生。通过健康饮食、适量运动、定期体检等方式，提升自身和家人的健康水平，减少就医需求。

七、结语

DRG医疗支付改革是应对人口老龄化、医疗费用增长、传统医保支付模式弊端的重要举措。通过“打包定价”限制单病种费用，优化医疗成本，降低患者自付比例，缓解医保基金压力。在DRG政策下，我们可以通过了解政策变化、选择合适的就医机构、购买中高端商业医疗保险、关注药品集采与用药选择、提升健康意识与预防保健等方式，与家人共享品质医疗。