中国医疗保障体系建设的法治化进程与全民覆盖之路

 

引言：从“看病难”到“病有所医”的制度跨越

医疗保障是民生之基，也是社会公平的重要标尺。自新中国成立至今，中国医疗保障体系历经70余年探索，从计划经济时期的“单位保障”到市场经济时代的“全民医保”，从城乡分割到制度统一，走出了一条具有中国特色的制度创新之路。尤其是党的十八大以来，以《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》为核心的法律体系逐步完善，国家医保局成立推动改革深化，多层次医疗保障网络覆盖超13亿人口，中国正朝着“全民医保、制度成熟”的目标稳步迈进。

 

一、法治化进程：从政策探索到制度定型

1. 法律框架的奠基与完善

中国医疗保障体系的法治化始于2010年《社会保险法》的颁布。这部法律首次以国家立法形式确立基本医疗保险制度，明确“广覆盖、保基本、多层次、可持续”原则，为全民医保奠定法律基石。2020年《基本医疗卫生与健康促进法》实施，进一步将公民医疗保障权纳入基本人权范畴，规定“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”，标志着医保制度从行政规章向法律刚性约束升级。

 

2021年《医疗保障法草案（征求意见稿）》的出台更具里程碑意义。草案首次系统整合医保领域的碎片化政策，提出建立“基本医保为主体、医疗救助为托底、补充保险协同发展”的多层次体系，明确医保基金“收支平衡、略有结余”的管理原则。这一纲领性文件标志着中国医保制度从分散探索迈向系统化、法治化新阶段。

 

2. 改革举措的深化与创新

2018年国家医保局成立后，医保改革进入“深水区”：

 

支付方式改革：推行按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费，遏制过度医疗，全国医保基金支出增长率从2015年的15%降至2023年的5%；

基金监管强化：出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立飞行检查、智能监控等机制，2023年追回医保基金188亿元；

药品集采常态化：开展七批国家药品集采，平均降价53%，惠及超13亿患者。

3. 制度目标的迭代升级

2020年《关于深化医疗保障制度改革的指导意见》提出“到2030年建成多层次医疗保障体系”，2024年《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》进一步明确“健全基本医保筹资和待遇调整机制”“扩大失业、工伤、生育保险覆盖面”等新目标。从“制度全覆盖”到“高质量可持续”，政策导向从规模扩张转向精细化管理。

 

二、全民覆盖之路：从城乡分割到制度统一

1. 计划经济时期的制度雏形

建国初期，中国建立“劳保医疗”和“公费医疗”制度，覆盖城镇职工和国家机关人员，但农村地区长期依赖集体经济支撑的“合作医疗”。这种城乡二元结构导致保障水平悬殊，1978年农村合作医疗覆盖率一度超过90%，但随家庭联产承包责任制推行迅速解体，至2003年新农合试点前，农村参保率不足10%。

 

2. 城乡统筹的三阶段突破

 

城镇职工医保奠基（1998年）：国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，打破“铁饭碗”思维，确立“统账结合”模式，覆盖城镇企业职工和机关事业单位人员。

新农合制度创新（2003年）：针对农村医疗资源匮乏问题，建立“政府补贴+个人缴费”筹资机制，2010年实现全覆盖，农民住院报销比例从2003年的20%升至2023年的60%。

城镇居民医保补缺（2007年）：将城镇非就业居民（学生、儿童、老人等）纳入保障范围，形成职工医保、新农合、居民医保“三足鼎立”格局。

3. 制度整合与公平性提升

2016年，国务院推动城乡居民医保并轨，消除城乡身份差异，统一筹资标准与待遇水平。至2023年，全国基本医保参保率稳定在95%以上，职工医保住院报销比例达80%，居民医保达70%，大病保险叠加报销后实际支付比例超过85%。

 

三、当前挑战与未来方向

1. 制度运行中的结构性矛盾

 

人口老龄化压力：2023年职工医保赡养比降至2.7:1（即2.7名缴费者负担1名退休者），部分地区基金收不抵支；

医疗资源分布不均：优质资源过度集中在三甲医院，基层医疗机构服务能力薄弱；

灵活就业群体保障缺口：2亿新业态从业者中，仅38%参加职工医保，其余依赖居民医保或处于裸保状态。

2. 改革深化的突破路径

 

多层次体系协同：发展商业健康保险（2023年保费收入超8000亿元）、医疗互助等补充保障；

支付方式革新：扩大DRG/DIP付费覆盖范围，探索“按疗效付费”等新型模式；

数字化赋能管理：推进全国医保信息平台建设，实现跨省异地就医直接结算率超90%。

3. 2024年新政的破局意义

《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》提出“健全灵活就业人员、农民工社保制度”“全面取消就业地参保户籍限制”，直击制度碎片化痛点。例如，外卖骑手、网约车司机等群体有望通过“按单缴费”模式参保，农民工跨省流动时无需重复参保。

 

结语：从“普惠”到“精准”的制度进化

中国医疗保障体系建设的历程，本质是“政府主导”与“市场补充”、“公平普惠”与“效率提升”的动态平衡。从《社会保险法》到《医疗保障法》，从城乡分割到制度统一，政策演进始终围绕“人人享有基本医疗卫生服务”的核心目标。面对人口结构变迁、医疗技术革新等挑战，中国医保制度正在向更精准、更可持续的方向转型。正如郑功成教授所言：“医保改革的终极目标，是让每个公民无论贫富、地域或职业，都能在疾病风险面前保有尊严与安全感。”这条路虽远，但每一步都踏在“病有所医”的民生承诺之上。