团险业务理赔服务：专业、高效、贴心

在保险行业中，理赔服务是客户最为关注的环节之一。对于团体保险业务而言，理赔服务不仅关系到客户的切身利益，还直接影响到保险公司与企业客户之间的信任关系。招商仁和人寿作为一家具有深厚历史底蕴和强大实力的保险公司，始终致力于为客户提供专业、高效、贴心的团险业务理赔服务。

一、团险业务理赔流程

（一）理赔的定义

理赔是指被保险人在遭受保险事故后，由保险合同受益人向保险公司申请保险金，保险公司以保险合同条款及相关规定为依据，审核、认定保险责任并给付保险金的过程。理赔不仅是保险公司的责任，更是对客户承诺的兑现，是客户在面临风险时的“雪中送炭”。

（二）理赔责任类型

团险业务的理赔责任类型主要分为以下四种：

医疗责任：以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接收治疗期间的医疗费用支出提供保障。医疗责任可分为费用补偿型和定额给付型。

重疾责任：以被保险人达到保险合同约定重大疾病的状态为给付保险金条件的保险责任。

身故责任：以被保险人在保险期间内身故为给付保险金条件的责任。身故类型可分为疾病身故和意外身故。

残疾责任：以被保险人因意外或疾病导致符合我国伤残等级鉴定标准的残疾情况为给付保险金条件的保险责任。

（三）理赔流程

客户出险：客户在出险当天或次日，应尽快向保险公司报案。

客户报案：报案方式包括拨打公司全国客服热线400-86-95666、通过客户APP、仁和e家、官微等线上渠道，或联系业务人员。报案人员可以是投保人、被保人、身故受益人或委托他人。报案时需提供报案人姓名、电话及其与被保险人的关系，出险人的姓名及证件号码，事故经过、日期、地点，以及如有门（急）诊或住院等诊疗记录，需提供诊疗医院名称与疾病诊断信息。

递交申请：客户需在规定时限内提交理赔申请。医疗责任的申请应在治疗结束后三个工作日内提交；重疾、身故、残疾责任的申请应在申请材料齐全后一个工作日内提交。申请方式包括线上申请和线下申请（含驻点）。

理赔审核：保险公司收到申请后，将对案件进行审核，确认保险责任。

理赔调查：在少数理赔案件中，保险公司可能会进行理赔调查，以确保案件的真实性和合法性。并非所有案件都需要进行调查。

理赔结案及通知：审核通过后，保险公司将进行理赔结案，并通知客户。

给付保险金：结案后三个工作日内，保险公司将给付保险金。

（四）理赔申请书填写要求

申请资格人：

申请生存保险金（医疗、残疾/失能、重疾保险金等）：由被保险人本人申请。

申请身故保险金：由身故受益人申请。

保单指定身故受益人的：由保单指定的身故受益人申请。

保单未指定身故受益人的，或受益人指定为“法定”的：由被保险人的法定继承人申请。

仅申请保险费豁免：由投保人或被保险人申请，申请时无需填写《理赔申请书》中的转账信息。

若上述申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人（如：未成年人等），由其监护人代为申请。

多身故受益人申请：

多身故受益人/继承人申请身故保险金时，每一位申请人均须填写《理赔申请书（多身故受益人类）》，并在该理赔申请书上亲笔签名确认。

每一位受益人须共同办理理赔申请，可委托他人办理其他与理赔相关的事宜（如：受领理赔决定通知书等）。当委托他人办理时，须填写《理赔申请书（多身故受益人类）》中“受委托人信息及委托事项”，每一位委托人均须明确受托人信息及委托事项中所填写的信息并在《理赔申请书（多身故受益人类）》亲笔签名确认。

对于受益人为法定继承人的身故保险金理赔申请，公司一次性给付保险金，由全体受益人共同受领或全体受益人授权一人受领。授权一人通过转账方式领取全额保险金时，须填写《理赔申请书（多身故受益人类）》中的“多申请人保险金转账授权”。

银行账户要求：

目前公司支持以下银行的全国账户转账支付：招商银行、邮政储蓄银行、中信银行、交通银行、工商银行、广发银行、浦发银行、平安银行、农业银行、兴业银行、上海银行、民生银行、中国银行、光大银行、宁波银行、北京银行、建设银行。

有关转账银行、账户、银行卡的要求，可通过拨打客服电话400-86-95666咨询。

（五）理赔所需资料

理赔所需资料根据不同的理赔责任类型有所不同，具体如下：

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序号 需提交材料名称 医疗 重大疾病 残疾/失能 身故

1 理赔申请书 √ √ √ √

2 被保险人（出险人）身份证明 √ √ √

3 受益人身份证明、受益人与被保险人关系证明    √

4 门（急）诊病历、出院小结、诊断证明 √ √ √

5 医疗费用收据原件、费用清单（处方）原件 √ √  

6 意外事故证明 √  √ √

7 具有鉴定资质机构出具的残疾鉴定书   √

8 申请人银行卡复印件 √ √ √ √

9 死亡证明    √

10 法院出具的宣告死亡证明文件    √

（六）线下理赔申请

线下理赔申请时，客户需将材料原件交于公司客服柜面，亦可交于现场驻点人员（如有）。提交材料时，需确保材料的真实性和完整性，以便加快理赔进程。

二、理赔服务重点事项

（一）保险事故发生前

做好风险的第一道防线：引导客户指定受益人，确保在发生保险事故时，理赔金能够顺利支付给指定的受益人。

引导客户及时报案：客户发生保险事故后，应尽快向保险公司报案，以便及时启动理赔流程。

与公司及客户保持良好的沟通协作：业务人员应与客户保持密切沟通，及时了解客户的需求和问题，协助客户完成理赔申请。

（二）保险事故发生后

禁止承诺理赔结果：任何一个理赔案件均须理赔专业人员审慎审核，影响理赔结果的因素很多，如等待期出险、保单已过保障期限、保险事故属免责条款等。业务人员不得擅自承诺理赔结果，以免误导客户。

严禁泄露客户个人隐私：根据《民法总则》第一百一十一条和《刑法》第二百五十三条之一的规定，自然人的个人信息受法律保护。业务人员不得非法收集、使用、加工、传输他人个人信息，不得非法买卖、提供或者公开他人个人信息。公司严禁以任何形式泄露客户的个人信息，一经发现将视情节轻重作出相应的处罚。

（三）影响理赔审核的因素

客户未如实告知：客户在投保时未如实告知健康状况或重要信息，可能导致理赔时被拒赔。

保险事故与投保险种不对应：客户申请的理赔事项与所投保险种的保障范围不一致，可能导致理赔失败。

保险除外责任：某些特定情况下的保险事故可能属于除外责任，不在保险责任范围内。

“等待期”出险：某些保险产品设有等待期，客户在等待期内出险可能无法获得理赔。