2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）：发展、保障与展望

在城市医疗保障体系中，城市定制型商业医疗保险（惠民保）作为一项重要的补充力量，自诞生以来便备受关注。它以低保费、高保额、投保门槛低等特点，为广大民众提供了应对高额医疗费用风险的又一选择。截至2025年，惠民保在经历了十年的稳步发展后，呈现出一系列新的特点和趋势。

一、总体发展概况：扩容与调整并存

（一）产品数量与市场增速

截至2025年7月31日，各省、自治区、直辖市共推出313款惠民保产品。2025年1月1日 - 7月31日，新增9款惠民保产品，市场增速为2.96%，整体呈现出增量收窄、存量迭代为主的态势。与过去几年相比，惠民保市场的发展速度逐渐趋于平稳，这表明市场已经从快速扩张阶段进入了相对成熟的调整阶段。

（二）产品类型格局

在正常运营的202款惠民保产品中，传统惠民保产品占比约为83.66%，占据主导地位。其余约16%由互联网门诊、特定群体（女性/少儿/学生版）及综合责任类等新业态产品构成，形成了“传统主导、多元补充”的格局。传统惠民保产品经过多年的发展，已经积累了较为丰富的经验和广泛的客户基础，其保障模式和条款设计相对成熟，能够满足大多数民众的基本医疗保障需求。而新业态产品的出现，则是对传统惠民保的补充和拓展，针对特定人群和特定需求提供了更加个性化的保障方案。

（三）市场拓展与淘汰情况

新增产品布局聚焦下沉市场拓展和已有市场二开。在下沉市场拓展方面，湖北十堰、内蒙古呼和浩特、新疆兵团、云南保山新增市级统筹产品，宁夏新增省级统筹产品，这将有助于提高惠民保在更广泛地区的覆盖范围，让更多基层民众能够享受到这一保障。在已有市场二开方面，广东新增1款普惠重疾险，广西同步上线3款“守护保”系列重疾险产品，进一步丰富了当地惠民保的产品种类。

同时，“淘汰赛”仍在继续，但整体降幅缩小。2023 - 2024年，正常运营产品占比由74.3%降至66.78%，下降约7.5个百分点；2024 - 2025年7月微降至65.54%，仅降约1.2个百分点，降幅明显收窄。12款新增停售产品分布在9个省份，这表明市场竞争逐渐趋于理性，那些无法适应市场需求和监管要求的产品逐渐被淘汰，而留存下来的产品则更加具有竞争力和可持续性。

二、药品目录详解：特药保障与多元补充

（一）特药保障深化

当前运营的169款基础版传统惠民保产品中，137款产品包含特药责任。特药适应症以恶性肿瘤为核心，同时积极拓展罕见病保障。此外，保障范围正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多个治疗领域。这显示出惠民保在药品保障方面的不断拓展和深化，能够为患者提供更加全面的药物治疗支持。

（二）Top20国内特药目录

在特药目录方面，泰圣奇（阿替利珠单抗）、英飞凡（度伐利尤单抗）、欧狄沃（纳武利尤单抗）等20种药物入选国内特药目录“含药量”榜单。这些药物大多是治疗恶性肿瘤等重大疾病的特效药物，价格昂贵，但疗效显著。惠民保将这些特药纳入保障范围，大大减轻了患者的经济负担，使他们能够获得及时有效的治疗。

（三）多元补充保障

CAR - T、地区特色目录、当地创新药械的补充提高了惠民保可用性。CAR - T目录保障动辄百万级的“天价”费用，缓解超高额费用负担。例如奕凯达、倍诺达、福可苏、赛恺泽、源瑞达等用于淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病的CAR - T治疗药物，其费用高昂，普通家庭难以承受，而惠民保的CAR - T目录保障为患者提供了重要的经济支持。

地区特色目录进一步将国内未上市的药品纳入保障，拓宽了用药选择。比如广东地区产品探索港澳药械通药品保障，北京加入天竺综保区特药等，让当地患者能够接触到更多先进的药物和治疗方法。当地创新药械的纳入，在支持本地生物医药产业发展的同时也扩大了患者的用药可及性与选择空间，为本地医药产业的发展提供了有力支持，同时也让患者能够优先使用到本地研发的创新药物和医疗器械。

三、高质量发展回溯与思考

（一）发展成果回顾

惠民保在过去十年的发展中取得了显著的成果。从产品数量的增长到市场规模的扩大，从保障范围的拓展到服务质量的提升，惠民保已经成为我国医疗保障体系中不可或缺的一部分。它为广大民众提供了基本的医疗费用保障，尤其是在面对重大疾病和高额医疗费用时，发挥了重要的补充作用。同时，惠民保的发展也促进了商业保险与基本医疗保险的衔接，推动了我国多层次医疗保障体系的建设。

（二）面临挑战思考

尽管惠民保取得了很大的发展，但仍然面临着一些挑战。首先，市场竞争日益激烈，产品同质化现象较为严重。许多惠民保产品在保障范围、保费价格等方面差异不大，难以满足不同消费者的个性化需求。其次，部分惠民保产品存在逆选择和道德风险问题。由于投保门槛低，一些健康状况较差的人群更倾向于投保，而健康人群的参保积极性相对较低，这可能导致保险公司的赔付率上升，影响产品的可持续性。此外，惠民保的保障水平和赔付标准还需要进一步优化和完善，以更好地满足患者的实际需求。

（三）未来发展方向

为了实现高质量发展，惠民保需要在以下几个方面进行改进和创新。一是加强产品差异化设计，根据不同地区、不同人群的需求，开发更加个性化的惠民保产品。例如，针对特定疾病人群、老年人群、儿童人群等推出专门的保障方案。二是加强风险管理，通过大数据、人工智能等技术手段，对投保人的健康状况进行精准评估，合理定价，降低逆选择和道德风险。三是加强与基本医疗保险的衔接，建立更加紧密的合作机制，实现信息共享、费用结算等方面的协同，提高保障效率和服务质量。四是推动惠民保与医药产业的深度融合，支持本地生物医药产业的发展，将更多的创新药物和医疗器械纳入保障范围，为患者提供更加先进的医疗服务。

2025年的城市定制型商业医疗保险（惠民保）在总体发展上呈现出扩容与调整并存的态势，药品目录不断深化和拓展，为民众提供了更广泛的保障。在高质量发展的道路上，虽然面临着一些挑战，但通过不断的改进和创新，惠民保有望在未来为我国医疗保障事业做出更大的贡献，让更多的人能够享受到优质、高效的医疗保障服务。