社保知识全解析：构建全面保障体系

在当今社会，社会保障体系作为国家和社会为保障公民基本生活权益而建立的一套制度体系，对于维护社会稳定、促进经济发展具有重要意义。社保知识的普及不仅有助于个人更好地规划自己的未来，还能增强社会对社会保障制度的理解和支持。

一、课程目标

了解社保体系中养老与医疗内容：深入理解社会养老保险和医疗保险的基本概念、覆盖范围、缴费标准以及报销政策等。

明晰社保养老、医疗的局限性：认识到社保在保障水平、报销范围、支付能力等方面的局限性，理解为何需要额外的商业保险来补充保障。

掌握画图讲医疗的销售思路：通过图形化的方式，直观地展示社保和商业保险的差异，帮助销售人员更好地向客户传达保险理念。

二、社会保障体系

（一）社会保障体系构成

我国现行社会保障体系主要包括社会保险、社会救助、社会福利、优抚安置等。其中，社会保险是社会保障体系的核心部分，包括养老、失业、工伤、医疗和生育保险。社会养老保险和医疗保险是社会保险中的重要组成部分，分别针对老年人的生活保障和医疗保障需求。

（二）社会保险的定义

社会保险是国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者在年老、疾病、工伤、生育、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度。

（三）社会保险分类

社会保险主要包括以下几类：

养老保险：保障老年人的基本生活需求。

失业保险：为失业人员提供一定期限的经济援助。

工伤保险：保障工伤职工的合法权益。

医疗保险：包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，为参保人员提供医疗费用报销。

生育保险：保障女职工在生育期间的权益。

（四）社会保险的缴纳

社会保险的缴纳遵循一定的规则，包括缴费基数、缴费比例等。以北京市为例，2023年的缴费基数上限为33891元，下限为6326元（企业）和6778元（个人）。企业缴纳比例为16%（养老）、0.8%（失业）、1.9%（工伤）、10.8%（医疗），个人缴纳比例为8%（养老）、0.2%（失业）、2%（医疗）。

（五）社会保险的原则

社会保险遵循“广覆盖、保基本”的原则，只能满足社会成员生、老、病、死方面较低层次的基本需要。这意味着社保提供的保障水平有限，对于一些高端医疗需求或额外的生活保障需求，社保可能无法完全满足。

三、社会养老保险

（一）养老保险概述

养老保险是社会保障制度的重要组成部分，旨在为老年人提供稳定可靠的生活来源。养老保险分为基本养老保险、企业年金和职业年金等。基本养老保险由国家和社会共同承担，企业年金和职业年金则由企业和个人共同出资。

（二）养老金计发办法

基本养老金的计算公式为：基本养老金 = 基础养老金 + 个人账户养老金。基础养老金 =（上年度社平月工资 + 本人指数化月均缴费工资）÷2 × 缴费年限 × 1%。个人账户养老金 = 个人账户存储额 ÷ 计发月数。

（三）退休年龄

退休年龄根据性别和工种有所不同，一般男性为60岁，女性为50岁或55岁。不同退休年龄对应的计发月数也不同，例如，60岁退休的计发月数为139个月。

（四）社会养老保险新政策

近年来，国家不断出台新的养老保险政策，旨在进一步完善养老保险制度，提高养老金水平，确保老年人的生活质量。

（五）社会养老保险的优势

社会养老保险具有以下优势：

广覆盖：覆盖范围广泛，保障基本生活需求。

缴费基数越高，养老金越高：缴费年限越长，养老金越高。

养老金领取无限期：只要领取人存活，就可以享受养老金待遇。

（六）社会养老保险的不足

养老金替代率低：发达国家一般是70%～80%，而我国2016年养老金替代率已降到45%。

身故只能领取个人账户部分：如果参保人在退休后身故，个人账户中的钱可以被继承，但统筹账户部分不能退还。

养老金替代率问题：收入越高的人退休后社保养老金与工资的落差越大。

四、社会医疗保险

（一）社会医疗保险概述

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。社会医疗保险旨在保障劳动者在患病时能够获得适当的医疗费用补贴或报销。

（二）医保体系

我国现行的医保制度可概括为“2+5”体系，包括基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等。基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

（三）基本医疗保险

基本医疗保险待遇包括门（急）诊待遇和住院类待遇，分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额。

起付标准：参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

支付比例：起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

最高支付限额：基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

（四）职工基本医疗保险报销

门（急）诊报销：在职职工医院门（急）诊报销比例达到70%，退休人员达到85%，社区卫生机构报销比例均为90%。门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。

住院报销：在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。

（五）城乡居民基本医疗保险报销

城乡居民参保人员的门（急）诊封顶线5000元，住院封顶线为25万元。

（六）大病补充医疗保险

参保人员享受基本医疗保险待遇后，基本医保政策范围内的个人自付医疗费用，超过起付线（不含）的部分，纳入大病保险报销范围。大病保险是对符合政策范围内的高额医疗费用进行“二次报销”。

（七）医保药品目录

2023年12月13日，国家医保局调整了医保药品目录，共有126个药品新增进入国家医保药品目录，1个药品被调出目录。调整后，国家医保药品目录内药品总数达到3088种，其中西药1698种、中成药1390种；中药饮片仍为892种。

（八）医保DRG改革

医保DRG改革是指医保的支付结算方式是按病种付费。医保根据病人的年龄性别、主要诊断结果、疾病的严重程度及合并症、住院天数等要素，通过大数据的方式将这些临床特征与医疗资源消耗相类似的病人分为同一组，打包确定价格、收费和医保支付标准。

（九）社会医疗保险的局限性

支付能力限制：保障责任有限，报销范围有限。

保障项目有限：先进检查治疗设备、齿科、近视矫正、不孕症治疗、器官移植术、美容及大多数药品等需要自费。

特殊情况不报：自杀、吸毒、打架、违法行为等费用不报。

大病就诊费用不能提前给付：生病带来的工资收入无法补偿。

五、社保切入商保销售思路

（一）画图讲医疗

通过图形化的方式，直观地展示社保和商业保险的差异，帮助销售人员更好地向客户传达保险理念。例如，可以将社保报销范围画成一个“V”字图，起付线以下和封顶线以上部分为自费，起付线以上封顶线以下部分为自付，剩余部分为可报部分。通过这种方式，客户可以清晰地看到社保报销的局限性，从而理解商业保险的必要性。

（二）产品规划

根据客户的具体需求和经济状况，为客户规划合适的商业保险产品。例如，对于高收入人群，可以推荐高端医疗险；对于有家庭责任的客户，可以推荐重疾险和寿险等。

（三）商保切入

在客户了解社保的基础上，引导客户认识到商业保险的重要性。通过对比社保和商业保险的报销范围、支付能力、保障项目等方面的差异，让客户明白商业保险是社保的有效补充。例如，商业保险可以提供更高的报销额度、更广的报销范围，涵盖社保不报销的项目，如自费药、高端医疗设备等。