百万医疗险：应对 DRG 改革，筑牢健康新防线

在当今社会，医疗保障体系的完善是关乎民生福祉的重要议题。随着医保支付方式的变革，DRG/DIP（按疾病诊断相关分组 / 病种分值）付费方式逐渐成为主流。这一改革旨在控制医疗成本、提高医疗效率，但同时也给患者就医和医疗险赔付带来了一系列新变化。在这样的背景下，百万医疗险作为商业医疗补充保险，其重要性愈发凸显。 

一、DRG 改革：医保支付的新趋势

DRG/DIP 付费方式的推行，标志着医保支付从传统的按项目付费向按疾病付费的重大转变。在过去按项目付费的模式下，医院治疗病人花费多少，医保就按比例支付给医院多少，这种方式容易导致过度医疗、医疗成本失控等问题。而 DRG/DIP 付费则是根据疾病的种类、严重程度等因素预先设定一个支付标准，医院在治疗过程中需要在该标准范围内控制成本。

这种支付方式改革的好处显而易见。一方面，它能够鼓励医院提高医疗质量和效率，避免不必要的检查和治疗，从而控制医疗成本。另一方面，它也赋予了医院一定的经营自主权，在控制成本的前提下提高收益，有利于医疗资源的合理配置。到 2024 年底，全国所有统筹地区都将开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，到 2025 年底，这种支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金的全覆盖。

二、DRG 改革带来的挑战与问题

然而，DRG 改革在推进过程中也暴露出了一些问题。首先，对于一些复杂的病例，医院可能会因为担心超出支付标准而承担亏损，从而出现推诿病人的现象。例如，一些重症患者可能会被医院以各种理由拒绝收治，或者被转诊到基层医院，这给患者的就医带来了极大的不便。其次，DRG 改革可能导致医院减少使用高价治疗手段，甚至出现医疗服务倒退的情况。如某三甲医院血管外科主任所说，一些原本可以采用微创手术治疗的疾病，现在可能只能做传统的高位结扎和剥脱，这不仅影响了患者的治疗效果，也违背了医学发展的趋势。

此外，DRG 改革还可能引发一系列连锁反应。例如，为了控制住院费用，医院可能会缩短患者的住院时间，甚至出现分解住院或驱逐出院的情况。这虽然在一定程度上降低了患者的住院费用，但可能会导致患者病情反复，增加门诊治疗的负担。同时，一些原本在住院期间使用的药品和器械，现在可能会被转移到门诊使用，这不仅给患者带来了不便，也可能导致门诊费用的上涨。

三、百万医疗险：应对 DRG 改革的有力补充

在 DRG 改革的大背景下，百万医疗险作为一种商业医疗补充保险，其重要性愈发凸显。百万医疗险具有高保额、低保费、保障范围广等特点，能够有效弥补医保报销的不足，为患者提供更全面的医疗保障。

以安享百万 2025 为例，这款产品在保障内容上进行了全面升级，以应对 DRG 改革带来的挑战。首先，它将基本保额提升至 200 万，年度给付限额最高可达 500 万，能够满足患者在重大疾病治疗中的高额医疗费用需求。其次，它增加了多项扩展责任，如恶性肿瘤特定药械费用医疗保险金、细胞免疫疗法药品费用医疗保险金、临床急需进口特定药品及器械费用医疗保险金等，这些责任涵盖了目前医学领域的一些先进治疗方式和药械，为患者提供了更多的治疗选择。

此外，安享百万 2025 还增加了院外重疾购药费用医疗保险金，突破了传统医疗险的局限。只要是在国家药监局批准的药品范围内，因治疗重疾在指定医院开具处方后在院外购买的药品，都可以获得报销。这一责任的增加，有效解决了 DRG 改革下患者院外购药无法报销的问题，为患者提供了更全面的保障。

四、百万医疗险的保障优势与服务特色

除了应对 DRG 改革的针对性措施外，百万医疗险还具有其他多方面的保障优势和服务特色。在保障范围上，它不仅涵盖了一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金等常规责任，还包括了质子重离子费用医疗保险金、重症监护病房津贴保险金、ECMO 津贴保险金等特色责任，能够满足患者在不同医疗场景下的需求。

在赔付比例方面，安享百万 2025 也进行了优化。有医保且使用医保或无医保的赔付比例均为 100%，有医保未使用医保的赔付比例为 60%。这种灵活的赔付比例设置，能够最大限度地保障患者的权益，减轻患者的医疗费用负担。

此外，百万医疗险还提供了一系列的增值服务，如重疾三甲专家二次诊疗、重疾三甲专家门诊、特种检查预约加急、重疾三甲手术病房安排、住院垫付、院后照护等。这些服务能够为患者提供全方位的医疗支持，从就医前的专家咨询到就医后的康复护理，为患者打造一站式的医疗服务体验。

五、家庭共保：百万医疗险的新趋势

在家庭健康管理方面，百万医疗险也发挥了重要作用。许多百万医疗险产品推出了家庭共保的模式，如安享百万 2025 就提供了家庭折扣优惠。家庭 2 人投保可享受 95 折，3 人投保享受 9 折，4 人及以上投保享受 85 折。这种家庭共保模式不仅能够为家庭成员提供更全面的保障，还能够降低家庭的保险成本，提高家庭的保险意识和保障水平。

家庭共保的优势在于它能够实现家庭成员之间的保障共享和风险共担。在一个家庭中，不同成员的健康状况和医疗需求各不相同，通过家庭共保，可以为每个家庭成员量身定制适合的保障方案，同时又能够享受到团体保险的优惠费率。此外，家庭共保还能够增强家庭成员之间的责任感和凝聚力，让家庭成员更加关注彼此的健康状况，共同维护家庭的健康和幸福。

六、案例分析：百万医疗险的实际应用

让我们通过一个具体的案例来进一步了解百万医疗险的实际应用。C 女士，51 岁，2023 年 5 月确诊为胆囊癌中期，需要长期使用卡瑞利珠单抗进行治疗。在 DRG 改革之前，C 女士一直通过乐享百万医疗险报销自费部分，每月 2900 元的药费能够得到有效的保障。然而，在 2024 年 4 月 1 日之后，由于 DRG 改革的实施，医院为了控制成本，将特药、新药的使用转移到了院外，C 女士只能到院外药店购买药品，而这一部分费用无法通过原来的保险进行报销。

如果 C 女士在 DRG 改革之前购买了安享百万 2025，她就不会面临这样的问题。因为安享百万 2025 增加了院外重疾购药费用医疗保险金，即使在医院无法提供药品的情况下，她也可以在院外购买药品，并且获得保险的报销。这一保障责任的增加，为患者提供了更灵活的用药选择，也减轻了患者的经济负担。

七、总结：百万医疗险的未来展望

DRG 改革是我国医保支付方式的重大变革，它对于控制医疗成本、提高医疗效率具有重要意义。然而，在改革过程中也出现了一些问题，如医院推诿病人、医疗服务倒退、患者院外购药无法报销等。百万医疗险作为商业医疗补充保险，在这种背景下发挥了重要的补充作用。通过不断升级保障内容、增加扩展责任、优化赔付比例、提供增值服务等方式，百万医疗险能够有效应对 DRG 改革带来的挑战，为患者提供更全面、更优质的医疗保障。

未来，随着医疗技术的不断发展和医保支付方式的进一步完善，百万医疗险也将面临更多的机遇和挑战。保险行业需要不断创新和优化产品，提高服务质量，以满足人们日益增长的医疗保障需求。同时，政府和社会也应该加强对商业医疗险的支持和引导，促进医疗保障体系的多元化发展，共同为人们筑牢健康新防线。