乘政策东风破局 抢健康蓝海先机——DRG改革浪潮下的健康险新纪元

引言：迎接健康险的黄金时代

当前，我国医疗保障体系正经历一场深刻变革。随着DRG/DIP支付方式改革在全国范围内全面推进，健康保险行业迎来了前所未有的发展机遇。这场改革不仅重塑了医疗服务的支付模式，更重新定义了商业健康险在多层次医疗保障体系中的价值与定位。面对政策东风与市场蓝海，保险从业者需要深刻理解时代变革，把握发展先机，共同开启健康险的新纪元。

 

一、时代召唤：健康险势在必行

1.1 国家战略引领新发展

 

《"健康中国2030"规划纲要》为商业健康保险的发展指明了方向。规划明确提出"健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系"，要求保险公司实现从"疾病赔付"向"健康管理"的战略转型。这一政策导向不仅体现了国家对商业健康险的重视，更为行业发展提供了广阔空间。

 

规划同时强调要"优化健康服务"、"发展健康产业"，推动医养融合发展和健康大数据应用。这些要求与商业健康险的发展方向高度契合，为保险公司参与健康管理服务、支持医养结合产业、应用数字技术提供了政策支持。

 

1.2 集团战略承接新使命

 

中国人寿集团"333战略"明确提出要"加快推进健康险专业化经营"，具体要求包括深度参与"三医联动"改革、推动健康险商业模式创新、加快健康管理资源整合等。这一战略部署体现了集团对国家政策的积极响应和精准承接，将健康险销售作为达成战略目标的重要落脚点。

 

寿险公司紧随集团步伐，利明光总裁在2025年个险高质量发展培训班上强调，要"加大销售推动力度，满足客户高品质保险保障需求"。这表明健康险业务已成为公司高质量发展的关键抓手。

 

1.3 人民需求催生新市场

 

当前我国居民健康保障面临严峻挑战。数据显示，我国心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率持续上升，慢性病死亡人数占总死亡比例超过80%。更值得关注的是，重大疾病呈现年轻化趋势，25-45岁人群重大疾病发现率在2013-2024年间提升90%。

 

与此同时，我国商业健康险的保障覆盖明显不足。2024年，健康险保险深度仅为0.7%，保险密度为641元/人，远低于主要发达国家水平。目前健康险仅覆盖15%的健康人群，对老年人、慢性病人群等需求强烈群体的保障覆盖有限。

 

1.4 保障缺口凸显新机遇

 

公司存量客户数据显示，在全国8271万客户中，无重疾保障的客户达6369万人，占比77%。在有年金险的1707.7万客户中，无重疾险的客户达1169万，占比68.4%。更令人担忧的是，重疾保额30万及以下的客户占比高达96%。这些数据表明，即使是在保险意识较强的客户群体中，健康保障仍然存在巨大缺口。

 

造成这种现状的主要原因在于，许多客户误认为"医保+惠民保+互联网保险"的组合足以覆盖医疗费用。这种认知偏差导致客户对重疾险的重要性认识不足，为行业发展带来挑战，也创造了教育市场和开发需求的机遇。

 

二、时代革新：健康险使命担当

2.1 DRG/DIP改革重塑医疗生态

 

DRG（疾病诊断相关组）和DIP（病种分值付费）改革的全面推进，正在深刻改变我国的医疗支付体系。DRG基于患者主要诊断、治疗方式和个体特征，将临床过程相似、资源消耗相近的病例归入同一组别，医保按组别定额支付。DIP则以"疾病诊断+治疗方式"组合为基础，通过历史大数据测算各病种分值，实现精准支付。

 

这项改革的核心目标是控制医疗费用不合理增长，但其带来的影响却是多方面的。具体表现在三大限制：大病限制、住院限制和用药限制。医院为了控制成本，可能不愿收治复杂病人，缩短患者住院时间，限制高价药品的使用。

 

2.2 真实案例警示保障重要性

 

DRG改革对患者就医体验的影响已经显现。典型案例显示，一位82岁的脑梗患者在接受治疗期间，被迫在多家医院间辗转16次，每次住院约15天就被要求转院。这种"分解住院"现象正是医院应对DRG控费压力的无奈之举，却给患者和家属带来了极大的不便和痛苦。

 

这样的案例警示我们，在DRG改革背景下，患者需要为可能增加的医疗自费项目做好准备。到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的医疗机构，基本实现病种和医保基金全覆盖。这意味着患者需要自行承担更多的医疗费用，包括门诊费用、护理康复费用以及寻求更好医疗资源的相关费用。

 

2.3 重疾险重新定义价值主张

 

在DRG大背景下，重疾险的定位发生了根本性转变。从过去的"应该有"变成了现在的"必须有"。重疾险不再仅仅是收入损失补偿和康复费用支持的工具，更成为患者把握医疗选择权的关键。

 

随着医疗技术的进步，心脑血管疾病治疗等领域不断取得突破，但这些先进治疗技术往往意味着更高的医疗费用。重疾险能够帮助客户在面临疾病时，有条件选择最适合自己的治疗方案，而不必受制于经济约束。

 

2.4 历史机遇催生新发展

 

回顾行业发展历程，每一次重大改革都伴随着新的发展机遇。2020年重疾新规实施后，重疾险首年期交增长率达到53.7%，实现了井喷式发展。如今，随着2025年DRG改革的全面落地，健康险再次迎来新的发展契机。

 

当前，DRG已成为2025年医疗保险行业最热门的话题，线上全网讨论、线下代理人热议。这一话题的热度不仅反映了市场关注度，更体现了客户的教育需求。作为保险从业者，我们必须及时向客户传达这一重要变化，帮助他们做好充分的保障准备。

 

2.5 多重价值彰显重要意义

 

健康险的发展对公司、销售伙伴和新人都具有重要意义。对公司而言，重疾险销售是推动销售转型的重要突破口；对销售伙伴而言，健康险是稳定收入的重要产品、客户信任的关键载体；对新人而言，健康险能够坚定从业信念、稳定收入、快速积累客户。

 

在新的时代背景下，保险从业者需要重新定位自己的角色：要做医保新政的宣传者，帮助客户理解政策变化；做客户健康的守护者，用专业服务保障客户健康；做保险大爱的践行者，用行动传递保险的温度和力量。

 

三、时代践行：健康险万事俱备

3.1 六大支持体系保驾护航

 

为助力销售伙伴抓住健康险发展机遇，公司构建了全方位的六大支持体系：

 

在客户支持方面，公司已推送600万-800万商机客户，精准定位22-55岁、有健康保障需求但保障不足的目标客群。这些黄金商机客户具有明确的保障需求，为销售伙伴提供了优质的展业基础。

 

产品支持方面，公司建立了多层次、广覆盖的健康险产品体系，满足客户各类医疗及康护需求。从基础医疗保障到高端健康管理，从事前预防到事后补偿，形成了完整的健康保障解决方案。

 

制度支持方面，基本法进行重要升级，在新人转正考核中增加健康险销售要求，并设立新人健康险年度持续率奖，打造"双续佣"概念。这一制度创新既引导新人重视健康险销售，又鼓励长期经营，实现可持续发展。

 

3.2 销售技能全面升级

 

组织驱动支持方面，公司推出健康险销售技能再升级计划，通过健康风险自测、医保新政自测、医保新政解读、重疾险四图四讲四项核心技能，构建完整的健康险销售闭环。这一体系注重实战效果，帮助销售伙伴实现高效成交。

 

工具支持方面，充分发挥国寿科技优势，通过保单体检和智能计划书系统，帮助销售伙伴精准发现客户保障缺口，一键生成个性化保障方案。这些数字化工具不仅提升了销售效率，更增强了客户体验。

 

培训支持方面，建立健康险常态销售模式课程体系，涵盖政策解读、产品知识、销售技能等全方位内容。通过系统化培训，帮助销售伙伴提升专业能力，为客户提供更优质的服务。

 

3.3 专业培训体系赋能成长

 

健康险训练营2.0师资授权培训班构建了完整的课程体系，围绕"为什么、是什么、做什么、卖什么、有什么"五个维度展开：

 

"医保新政策 保险大机遇"课程帮助学员深入理解DRG/DIP政策内涵，掌握与客户沟通的应对策略；"重疾再认识 健康新理念"课程通过重大疾病现状分析和前沿医疗技术介绍，坚定销售重疾险的信心。

 

"一生一世 康护相伴"课程重点传授顾问式健康险销售流程，通过3项优质服务内容和4个场景图片，实现快速成交；"产品及保单体检工具介绍"课程帮助学员熟练掌握产品知识和销售工具，提升展业效率。

 

结语：把握时代机遇，共创辉煌未来

"得时无怠，时不再来；见机而作，不俟终日"。当前，健康险发展正处在政策利好、市场需求、技术支撑的三重机遇叠加期。DRG改革带来的不仅是挑战，更是健康险业务创新发展的重大契机。

 

作为保险从业者，我们要敏锐把握时代脉搏，深入理解政策变化，全面提升专业能力，以客户需求为中心，提供更优质的健康保障服务。让我们乘着政策东风，勇闯健康蓝海，共同开创健康险发展的新纪元，在服务国家大局、保障民生安康的同时，实现个人职业发展的新突破。

 

时代在召唤，使命在肩上，机遇在手中。让我们携手共进，在这场健康险的变革浪潮中抢占先机，共创辉煌！