《DRG改革下的品质医疗需求：挑战、机遇与商业保险新路径》

 

第一章 DRG改革的背景与演进：医保支付体系的关键变革

 

我国医疗保障体系正经历深刻变革。DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值付费）支付方式的推出，标志着医保支付从"按项目付费"向"按价值付费"的历史性转变。自2019年国家医保局推出1.0版分组方案，到2024年7月发布2.0版分组方案，这项改革不断深化，分组逻辑持续优化，覆盖范围逐步扩大。

 

DRG/DIP改革的核心目标是实现"打包定价"，控制医保开支，防止过度医疗，巩固国家药品谈判和集中采购成果，推动医疗服务从"量"向"质"转型，确保医保基金的可持续使用。根据规划，2024年底全国所有统筹地区将全面开展DRG/DIP付费，2025年底覆盖所有符合条件的住院医疗机构，实现病种与医保基金的基本全覆盖。

 

这一改革的紧迫性源于我国人口结构的深刻变化。2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，占总人口比重超过30%，进入重度老龄化阶段。与此同时，人均医疗费用逐年上涨，2022年政府卫生支出同比增长16.3%，高于社会和个人卫生支出增速，医保基金支出压力持续增大。

 

第二章 DRG实施的必要性：缓解医保基金压力，规范医疗行为

 

我国医保基金实行现收现付制，即当年收入用于当年支出。随着人口结构从正三角向倒三角转变，老年人口占比提升，给医保收支带来新压力。医保基金收入增速已放缓至个位数，参保人数出现小幅下滑，城乡居民医保个人缴费标准从2006年的10元提升至2023年的380元，部分农村地区甚至出现断缴现象。

 

医院收入结构中，药品、检查及卫生材料是二、三级医院重要收入来源。截至2021年，全国医疗机构收入中医疗收入占医院收入比重为46.3%，其中医保基金结算收入占医疗收入比重高达84.6%。医患信息不对称导致过度医疗和费用乱象，进一步加剧了医保基金压力。

 

DRG实施前，医院收入主要依赖药品、检查及卫生材料销售（占医疗收入超40%），存在"以药养医""过度检查"等盈利模式。DRG实施后，医保按组打包支付，实际费用超支需医院自付，结余归医院所有。医院盈利逻辑从"多开药、多检查"转向"控制成本"，药品、耗材等从"盈利项"变为"成本项"。

 

第三章 DRG对医患行为的影响：从过度医疗到医疗不足的担忧

 

DRG改革彻底改变了医院和医生的行为模式。传统就医模式下，医院倾向于做加法——希望患者多用药品/耗材；而DRG模式下，医院转向做减法——希望患者减少不必要治疗。这种转变带来了新的问题和矛盾：院内转院外（医保少报）、住院转门诊（DRG不考核）等现象开始出现。

 

对患者而言，就医痛点日益凸显：一是医院控成本，让患者回家或转院；二是超额部分需要在医保外渠道购买；三是医院挑病人，重症不愿意接纳；四是复合病症需要一次住院变多次住院；五是患病未愈先出院；六是院外支出花费高；七是疑难杂症看病难；八是按钱看病多遭罪。患者从以前担心过度医疗，转变为现在担心医疗不足。

 

这种变化可以用一个形象的比喻：传统就医就像饭店点餐，点多少菜付多少钱；而DRG就医则像盒饭打包，没有选择，一视同仁。这种转变虽然控制了费用，但也可能影响医疗质量和患者体验。

 

第四章 医疗需求分层：品质医疗与普惠医疗的分化

 

DRG推行后，医保支付标准进一步固化，使医保资金更多集中于基础诊疗服务，医保"保基本"的定位更加夯实。这导致品质需求与普惠需求不再共存，医疗需求最终走向分层。

 

在医改推进之前，医保定位"全民医保"、"全面医保"，普惠群体也可以享受好医好药供给。从医疗水平、医药资源供给角度，医疗需求没有明显分层。但现在，医疗分层体现在特需/国际医疗部的发展上——过去强调的是挂号便捷性、服务体验感等非刚需的分层，现在则强调的是品牌药械、"好医好药"等医疗刚需的分层。

 

这种分层对商业医疗险产生了颠覆性影响。百万医疗险主要聚焦二次报销需求，在药品获取上打通客户获取好药的窗口；中端医疗险部分替代基本医保，聚焦大病刚需，在重疾治疗突破医保DRG制约；高端医疗险则通过独立于医保的诊疗与支付体系，实现全部替代，提升富裕阶层的服务体验。

 

第五章 商业健康险的机遇与挑战：分层保障的新格局

 

DRG改革为商业健康险带来了重大发展机遇。惠民保和百万医疗险的功能在DRG环境下被压缩，主要提供DRG限额下的部分费用补偿，且限于公立医院普通部，受到DRG限制。即使以无社保身份购买，也难以突破体系性约束。

 

中端医疗险的价值凸显出来，它可以覆盖特需部、VIP部、国际部或国际医疗中心，突破DRG限制，为中等收入群体提供品质医疗保障。高端医疗险则真正实现高品质医疗和看病自由，突破就医限制，尽享优质医疗资源。

 

民众医疗需求是多层次的，商业医疗险也必然走向分层。过去解决的是普惠群体的需求，而现在品质需求更加聚焦医药服务的"品牌性"、"可得性"。商业医疗险需要找到能帮助客户接受高品质医疗服务的、区隔于基本医保的"二元结构"。

 

第六章 中端医疗险的定位与发展：品质医疗的守护者

 

在DRG改革背景下，中端医疗险迎来了发展契机。它能够为客户提供以下核心价值：一是突破医疗机构等级限制，覆盖特需部、国际部等高品质医疗资源；二是提供更广泛的药品覆盖，包括医保目录外但疗效更好的创新药物；三是缩短等待时间，提供更便捷的就医体验；四是提供更全面的保障范围，包括特殊检查治疗和先进医疗技术。

 

中端医疗险的产品设计应该注重以下几个方面：首先，保障责任要全面，覆盖住院、门诊、特殊疾病等多个维度；其次，保额设置要合理，既满足大部分重大疾病的治疗需求，又保持保费可负担；再次，医院网络要精选，聚焦提供高品质医疗服务的医疗机构；最后，服务体验要优化，提供快速理赔、就医协调等增值服务。

 

第七章 未来展望：构建多层次医疗保障体系

 

未来我国医疗保障体系将呈现明显的多层次特征：基本医疗保险保基本、兜底线；商业健康保险满足多样化、高品质需求；医疗救助托底保障困难群体。这种多层次体系既符合我国经济发展水平，也能满足不同人群的医疗需求。

 

商业保险公司应该把握DRG改革带来的机遇，从以下几个方面提升能力：一是产品创新能力，开发真正满足客户需求的健康保险产品；二是医疗服务整合能力，建立优质的医疗网络和服务体系；三是风险管理能力，精准定价和控制医疗成本；四是数字化能力，提升运营效率和服务体验。

 

对于消费者而言，在DRG时代需要更加重视健康保障规划。基本医疗保险只能提供基础保障，商业健康保险成为追求品质医疗的必然选择。消费者应该根据自身经济状况和医疗需求，选择合适的健康保险产品，构建个人和家庭的健康保障体系。

 

总结而言，DRG改革是我国医疗保障体系发展的重要里程碑，既带来了挑战，也创造了机遇。在医保"保基本"的定位下，商业健康保险需要承担起提供品质医疗的重任，通过产品创新和服务升级，满足人民群众日益增长的高品质医疗需求，共同构建更加完善的多层次医疗保障体系。