爱康中端医疗：DRG时代的品质医疗解决方案

在当今的医疗环境中，随着DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式的逐步推进，医疗服务的格局正在发生深刻变化。DRG支付旨在控制医疗成本、提高医疗效率，但同时也可能带来一些挑战，例如部分患者面临“医疗不足”的风险。在这种背景下，合众人寿推出的「爱康中端医疗保险」应运而生，旨在为中高端客户提供突破DRG限制的品质医疗解决方案。

一、DRG支付背景下的医疗挑战与机遇

DRG支付方式的推行，标志着医疗支付体系从“按项目付费”向“按病种付费”的转变。这种模式通过将疾病诊断分为若干组别，按组别支付固定费用，从而激励医院提高效率、降低成本。然而，DRG支付也可能带来一些问题，例如医院为了控制成本，可能会限制某些高端医疗服务的使用，或者减少某些昂贵药物的供应。这可能导致部分患者在治疗过程中面临“医疗不足”的困境。

对于中高端客户而言，他们不仅需要基本的医疗保障，更希望获得优质的医疗服务，包括特需部的治疗、罕见病药物的保障以及高端医疗资源的使用。因此，DRG时代的到来，为保险行业提供了一个新的机遇——开发能够补充DRG支付不足的保险产品，满足中高端客户的品质医疗需求。

二、爱康中端医疗：产品与服务规划

（一）产品定位与目标客户

「爱康中端医疗保险」是合众人寿针对中高端客户群体推出的一款医疗保险产品。它不仅提供了基础的医疗保障，还特别针对DRG支付方式下的医疗资源限制，提供了特需部治疗、罕见病药物直付以及高端医疗服务等特色保障。目标客户包括中高收入家庭、企业高管、专业人士等，他们对医疗服务的品质有较高要求，同时希望在DRG支付体系下，能够获得更全面、更优质的医疗保障。

（二）产品体系与服务规划

1. 产品体系

「爱康中端医疗保险」是合众人寿医疗产品体系中的重要组成部分。它与基础医疗（如顺乐2018、众康2021）、高端医疗（如康悦高端医疗）以及其他补充医疗产品（如CAR-T特药器械、免疫力+保等）共同构成了一个多层次、全方位的医疗保障体系。通过这种多层次的产品设计，合众人寿能够满足不同客户群体的多样化需求。

2. 服务规划

为了更好地触达客户并提供个性化服务，合众人寿设计了针对不同客户群体的服务规划：

基础客户：提供预约陪诊卡、女性健康卡、狂犬疫苗卡、全球紧急救援卡等基础服务，帮助客户解决日常医疗需求。

中端客户：提供护理服务、癌筛服务、少儿服务等，满足客户对健康管理的更高需求。

高端客户：提供高端体检、血液净化、逆龄针、防癌针等高端服务，同时新增留学服务、国医点诊等特色服务，为高端客户提供全方位的健康管理解决方案。

（三）三全理念与产品规划

合众人寿秉持“三全理念”，即全面保障、全家保障、全生命周期保障，致力于为客户提供全方位的保险规划。在产品规划方面，除了「爱康中端医疗保险」外，还推出了养老年金、终身寿险等财富管理型产品，以及重疾险、护理险等基础保险保障产品。通过这种多元化的产品组合，合众人寿不仅能够满足客户在医疗保障方面的需求，还能为客户提供财富管理、养老规划等一站式解决方案。

三、爱康中端医疗：产品特点与核心价值

（一）产品特点

1. 特需部治疗保障

「爱康中端医疗保险」的一大亮点是提供了特需部治疗的保障。特需部通常是指公立医院的特需部、VIP部、国际部或国际医疗中心，这些部门能够提供更优质的医疗服务，包括更舒适的就医环境、更先进的医疗设备以及更专业的医疗团队。然而，特需部的费用通常较高，且不在医保报销范围内。通过「爱康中端医疗保险」，客户可以在特需部接受治疗时，享受0免赔、100%赔付的保障，突破DRG支付限制，获取优质医疗资源。

2. 罕见病与特药保障

对于罕见病患者而言，治疗药物往往价格昂贵且不在医保报销范围内。例如，戈谢病患者需要使用维葡瑞进行治疗，但该药物未入医保，医院也无储备，患者需自费购买。通过「爱康中端医疗保险」，客户可以享受罕见病院外药品直付服务，保险公司将联动第三方供应商，协助规划药房、审核用药合理性，并提供直付服务，无需家庭垫付，直接解决“医院无药、自费昂贵”的痛点。

3. 5年保证续保

「爱康中端医疗保险」每5年为一个保证续保期间，这意味着在5年期间内，客户无需担心因健康状况变化或理赔记录而被拒绝续保。这种长期稳定的保障为客户提供了更大的安心感，尤其是在面对重大疾病或长期治疗时，能够确保持续的医疗保障。

（二）核心价值

1. 突破DRG限制，实现“看病自由”

DRG支付方式的推行虽然有助于控制医疗成本，但也可能导致部分患者在治疗过程中面临“医疗不足”的风险。例如，医院为了控制成本，可能会限制某些高端医疗服务的使用，或者减少某些昂贵药物的供应。通过「爱康中端医疗保险」，客户可以在特需部接受治疗，使用院外特药，从而突破DRG支付限制，实现“看病自由”。

2. 覆盖品质需求，填补医保“保基本”缺口

医保的定位是“保基本”，主要覆盖基本医疗服务。然而，对于中高端客户而言，他们不仅需要基本的医疗保障，更希望获得优质的医疗服务。例如，特需部的治疗、罕见病药物的保障以及高端医疗资源的使用等。通过「爱康中端医疗保险」，客户可以享受特需部费用报销、罕见病/特药直付等保障，填补医保“保基本”缺口，满足家庭品质医疗的需求。

3. DRG时代家庭保障的“关键拼图”

在DRG支付方式下，惠民保和百万医疗的功能可能会受到一定限制。例如，惠民保通常只覆盖基本医疗费用，而百万医疗虽然保额较高，但在DRG支付体系下，可能无法完全满足客户的高端医疗需求。通过「爱康中端医疗保险」，客户可以获得特需部治疗、罕见病药物直付以及5年保证续保等保障，成为家庭应对DRG挑战的核心配置。

四、爱康中端医疗：案例演示与价值体现

（一）案例一：特需部重大疾病治疗

1. 案例背景

合先生，40岁，私企中层管理，有社保，投保「爱康中端医疗保险」，首年保费1411元，保障覆盖特需部重大疾病医疗。确诊肺源性心脏病（合同约定重大疾病）后，因普通部挂号难、治疗资源有限，选择特需部就诊。

2. 费用报销结果与价值体现

特需部住院总花费13万元，因该医院的特需部无法医保结算，特需部重大疾病医疗保险金为0免赔、100%赔付，全额报销，实现“突破DRG支付限制，获取优质医疗资源”的核心价值。

（二）案例二：罕见病院外药品直付

1. 案例背景

合小宝，5岁，有社保，投保「爱康中端医疗保险」，首年保费450元，确诊戈谢病（合同约定罕见病），需使用维葡瑞治疗，但该药物未入医保、医院无储备，需院外购买（单盒约2万元），家庭面临高额自费压力。

2. 费用支付结果与家庭减负

院外购药费用及治疗费用按条款赔付，无需家庭垫付，直接解决“医院无药、自费昂贵”的DRG衍生痛点，缓解经济与心理双重压力。保险公司联动第三方供应商，协助规划药房、审核用药合理性，提供直付服务。

（三）案例三：恶性肿瘤特需治疗与院外特药

1. 案例背景

合女士，35岁，有社保，投保「爱康中端医疗保险」，首年保费958元，确诊肺癌晚期（合同“恶性肿瘤——重度”），需特需部优质治疗及可瑞达（院外特药）辅助，面临特需费用高、院外药自费的双重挑战。

2. 费用报销结果与价值体现

特需部住院总花费24万元，因该医院的特需部无法医保结算，特需部重大疾病医疗保险金为0免赔、100%赔付，全额覆盖，保障“好医好药”的治疗条件。可瑞达属“恶性肿瘤院外特定药品”，年治疗费用约20万元，同样面临无法医保结算的问题，但「爱康中端医疗保险」提供0免赔、100%赔付的恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金，全额覆盖可瑞达药品费用。此案例不仅展现了高端医疗资源的重要性，更凸显了保险在覆盖高额、非医保范围内医疗费用方面的价值，为患者提供了坚实的经济保障，确保其能够专注于治疗与康复，无后顾之忧。