DIP/DRG的原理、背景及影响

DIP的影响：从一则案例说起

客户背景：

· 年龄、性别：51岁、女

· 缘故客户

· 所患疾病：2023年5月确诊肝癌中期

· 用药：卡瑞利珠单抗

治疗过程：

· 4月1日前，患者C女士每月注射卡瑞利珠单抗，病情得到有效控制。

· 4月1日后，医院实行DIP管理，导致患者需院外购药，无法报销。

 

DIP的原理

DIP（Diagnosis-Intervention Packet）:

· 按病种分值付费

· 基于医保大数据，对病案数据进行分类，构建疾病与治疗方式组合的标准化定位。

· 反映疾病严重程度、治疗复杂程度、资源消耗水平和临床行为规范水平。

DIP分组：

· 将每天入院治疗的病例分组，每组对应一个医保支付上限。

DIP与DRG：

· DRG分组器完成病例分组，实现打包支付。

 

DIP的落地背景

1. 老龄化进程： 我国快速步入中度老龄社会，速度快于西方国家。

2. 寿命与健康差距： 人均寿命延长，但疾病发生率提升。

3. 医保基金压力： 基金增速放缓，参保人数下降，地区差异大。

4. 国际经验： 日本医保基金曾穿底，提醒我国需提前应对。

 

DIP的必然性

· 老龄化加深、人口结构变化、医保基金支付压力增大，医保支付端改革成为必然。

 

DIP的影响

对医院的影响：

· 规模效应降低，医疗费用得到控制。

· 医疗行为规范，促进分级诊疗。

对用药的影响：

· 院外购药成为常态，新药、特药开出难度加大。

对保险的影响：

· 医疗险费率可能上调。

· 重疾险、医疗险迎来新机遇。

· 非医保身份的百万医疗受青睐。

 

结论与建议

1. 重疾保险： 保额尽量高，补偿收入损失。

2. 百万医疗： 首选非医保身份类型，支付看病费用。

3. 特药权益： 解决长期用药费用，尤其是院外药物。