引言:本篇报告深入探讨DRG/DIP两种医保支付改革策略的实施背景与必要性，指出其最终目的为通过打包定价，控制医保开支，防止过度医疗，在此过程中进一步巩固国谈与集采的地位，提高医疗服务的效率。最终结论为:DRG/DIP将重塑医保支付格局,健康险有望缓解行业利差损困境并在DRG催化下进入增长新纪元，预计2023年至2030年中高端医疗险CAGR可维持在25%-30%，医疗险合计CAGR有望维持在12.5%左右。DRG实施的背景:老龄化持续加深，医保基金或将承压。

一是我国加速步入重度老龄化，仅用21年完成轻度老龄社会到中度老龄社会的过渡，西方国家用时则超过40-50年，老龄化进程远快于西方国家。二是我国人均寿命延长，疾病发生率快速提升。2035年我国人均预期寿命将达81.3岁，平均寿命与健康寿命差值拉长,将消耗更多医疗资源;三是人均医疗费用与医保缴费标准逐年上涨,政府支出压力提升。医保个人缴费标准由2006年新农合10元提升至2023年城乡居民医保个人缴费380元;四是昂贵医疗与药品持续萌芽，老龄化快速且持续加深对我国医疗保障系统提出更高的挑战。海外已有医保基金穿底案例，我国医保基金近年或有赤字风险。

我国的医保收支结构基于代际转移支付，但近年来人口结构的变化给这一体系带来压力。从海外经验来看，日本1985年65岁及以上老年人口占比超过14%，标志着其进入中度老龄化社会，仅8年后即1993年，日本城镇职工保险开始入不敷出，接下来不到十年便出现穿底。截至2021年，我国65岁及以上人口占比为13.1%，与日本1992年的老龄化水平相当，根据中国社会科学院社会发展战略研究院发表的论文预测结果，预计在2026年医保基金当年结存将首次出现缺口，到2034年累计结存将首次出现缺口。DRG支付实施的必要性:防止过度医疗，缓解医保潜在压力。

医保基金面临的潜在压力来自两方面，一是医保基金入口端收入增速放缓，参保人数近年出现小幅下滑，同时城乡居民医保个人缴费标准持续提升;二是医保基金出口端医患信息不对称，医院主要收入来源为药品、检查化验、卫生材料以及医疗服务等，医保基金结算收入占医疗收入比重超八成，在高度信息不对称的环境下，过度医疗行为容易引发费用乱象。DRG医保支付改革方式在该背景下推行，旨在控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗，有效管理医保资源，为近年医保又一重大改革。DRG/DIP重塑医保支付格局:稳固国谈与集采地位，进一步促进医疗分级。DRG实行收付费一体化以及打包付费,将以往医院的自费盈利转变为当下医院的成本。

在医保支付标准限制下，医院的收益主要取决于其成本控制能力，患者自费项目越高，医院成本相应越高,获得医保支付的额度越低。DIP分组则结合疾病的治疗方式，较DRG 分组更加细致。但两者的本质都是不鼓励自费，倒逼医院重新回归目录内药品，有利于增加医保以量换价的谈判筹码，稳固医保国谈与集采地位。DRG/DIP系统引入分值概念，鼓励重症、疑难杂症在大医院就医，轻症等常见病在小医院就医，促进医疗分级。健康险行业在 DRG催化下将迎来第二增长曲线。根据海外经验来看，DRG实施后短期或将出现医疗质量下降，患者就医体验不佳的情况。短期来看:健康险或迎量价齐升。DRG的实施将刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更优质医疗资源的需求，推动件均保费更高的中高端医疗险销售。